Dr. Juan Rogelio Ríos Morales.
Socio Colaborador Especial y Coordinador de Psiquiatría, GRESMA
Médico Militar, Psiquiatra, Psicoterapeuta y Mtro. en Psicoanálisis Humanista.
Miembro de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C.,
Socio Fundador de la Asociación Mexicana de Estrés, Trauma y Desastres, A.C.,
Miembro de la Asociación Mundial de Psiquiatría.
Certificado por el Consejo Mexicano de Psiquiatría A.C.
________________________________________________________________
EL MÉDICO FRENTE A LA MUERTE.
DISTIMIA Y SU DIAGNOSTICO.
¿ES POSIBLE LA PREVENCION DEL SUICIDIO?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dr. Juan Rogelio Ríos Morales
Médico Militar, Psiquiatra y Psicoterapeuta
Existe una alegoría de la medicina en la cual se representa a un médico luchando desesperadamente contra la muerte, representada por un esqueleto, esto para rescatar a una mujer joven, desnuda, del abrazo mortal de la parca. Esta alegoría, aún siendo común en el ámbito médico, pocas veces nos hace pensar en el significado que puede tener, esto es, enfrentar diariamente a la muerte.
“La primera finalidad de la medicina es la curación del enfermo” Dice un principio hipocrático y vemos que desde entonces al Médico se le educa y entrena en una filosofía que tiende hacia la vida, a promoverla y preservarla pero no se le forma en el manejo de la muerte.
La mayoría de los médicos en ejercicio se enfrentan con regularidad a la muerte, son fenómenos intrínsecos a sus vidas, sin embargo los programas de formación de los profesionales de la medicina suelen atacar este tema de manera inadecuada, de modo que los médicos deben aprender a afrontar los problemas relativos a la muerte por sí mismos, y por lo tanto, los médicos deben estudiar las reacciones de las personas que atienden, al enfermo ante la muerte y el duelo de los pacientes con los que trabajan, y explorar las maneras de aprender a aceptar sus propios miedos y su sentimiento de pérdida.
Poco se ha escrito en la literatura médica con respecto a este tópico, quizás porque el contenido psicodinámico de la respuesta del Médico ante la muerte sea en principio siempre negar la vulnerabilidad de la vida y la limitación de nuestros esfuerzos ante la inminencia de la muerte inevitable
La capacidad del médico para tratar de manera compasiva y eficaz al paciente moribundo depende, en gran parte, de la conciencia de sus propias convicciones hacia la muerte y hacia el hecho de morir. Puede considerarse un fracaso la muerte de un paciente, y esto reflejar la ineptitud y las limitaciones del médico, pero si se produce esta reacción, no es sorprendente que se evite al paciente desahuciado o que se le perciba como una fuente de irritación, impaciencia y miedo.
Debido a los vastos conocimientos sobre el cuerpo humano y el control técnico de tantos estados morbosos, el médico puede sentirse, inconscientemente, omnipotente y todopoderoso para evitar la muerte. Cuando este tipo de médico se enfrenta a la muerte, puede sentirse amenazado y a la defensiva, porque considera que la imagen de sí mismo ha sufrido un golpe profundo, estos médicos ven al paciente moribundo como un recordatorio de su propia falibilidad.
Desde el punto de vista de la Tanatología, se llama paciente terminal a toda persona que tiene pleno conocimiento de padecer una enfermedad incurable y que por lo tanto será la causa más probable de su muerte. Es claro que el tiempo entre su diagnóstico y el momento de la muerte será muy variable y dependiente de muchas situaciones totalmente individuales.
Siempre debe empezar a conducirse a un paciente, desde un punto de vista tanatológico, con el mayor tiempo posible. Es claro que si se tiene algún tiempo previo para trabajar con él y sus familiares se tendrán mayores posibilidades y eficiencia en la ayuda, que si se hace solo hasta el momento de encontrarlo moribundo y a un paso de la muerte. Tal es el beneficio de este concepto tanatológico de paciente terminal.
La ayuda tanatológica en el proceso de morir, cualquiera que sea el momento en el cual se empiece a intervenir, implica desde la participación médica con algún psicofármaco en el caso de ser necesario y estar indicado, y por procesos de apoyo emocional, espiritual, religioso, de orientación legal, etc. De tal manera que lleva algún tiempo en consolidarse en el mayor beneficio del paciente y sus familiares.
El Médico en general debe conocer que existen etapas bien definidas y estudiadas con respecto al proceso de morir, aunque debe recordarse que se trata de una experiencia totalmente individual, que involucra muchos procesos psicológicos que pueden dar incluso manifestaciones frecuentes de psicopatología y que debe considerarse como una guía clínica dado que no se trata de etapas que deban seguirse unas a otras en forma rígida.
En forma general, existe en primer lugar una negación de la enfermedad o de la gravedad de la misma, seguido de un período de envidia, rabia y/o resentimiento, para posteriormente pasar por un período de angustia y miedo, habitualmente exagerados, y finalmente, con la aceptación de la enfermedad y la adopción de una actitud más realista ante la misma, sobreviene un estado depresivo, iniciándose a partir de ahí la homeostasis psíquica o a un nuevo equilibrio en un nivel de adaptación diferente.
Propuesta de conducta ante el paciente moribundo.
La tarea fundamental de los médicos que atienden a pacientes moribundos es proporcionarles una atención compasiva y un apoyo constante. Los elementos clave de una atención apropiada son visitar al paciente con regularidad, mantenerle la mirada, tocarle, escuchar lo que el paciente tenga que decir y estar dispuesto a contestar todas sus preguntas de la manera más respetuosa posible.
En el cuento de “La Muerte de Iván Ilich” de León Tolstoi, Ivan Ilich, el personaje principal, presenta una enfermedad mortal, todo mundo esta al tanto que la tiene, menos él; pero Iván Ilich sabe que va a morir, siente lo real del organismo que se deteriora y vislumbra en la mentira que lo rodea la evidencia de esta inminente muerte. Esto me sirve para ejemplificar y plantear una pregunta que el médico frecuentemente se hace: ¿debe decir la verdad a aquel cuya condición es irremediable? La respuesta está en que el paciente sabe siempre su diagnóstico, lo que hay que hacer es acompañarlo en los diferentes pasos del proceso de su muerte y dar las respuestas que dicta el criterio. Habitualmente tomamos alguna de las dos posturas: la primera, decirle al paciente toda la verdad sobre su situación pues está en su derecho, o la otra, que es ocultarle al paciente su diagnóstico y su pronóstico informando sólo a sus familiares sobre el tema. La mayoría de los pacientes desean que se les diga la verdad, pero la honestidad, no excluye que se les pueda dar algún aliento, es decir dejar “entreabierta una puerta de esperanza”
En suma, creo que la actitud del médico ante el paciente terminal debería ser aquella que nos acerque más como seres humanos, simplemente, en cada acto pensemos que lo que pasa en nuestro enfermo puede ocurrir en nosotros mismos o a nuestros seres más queridos.
La prioridad deberá ser siempre mantener la dignidad humana del paciente. Ayudar a bien morir, a morir con dignidad, a aceptar la muerte como culminación de la vida y a aprovechar al máximo el tiempo que le quede de vida, es el propósito del médico, ya que, como menciona Séneca, “al hombre no se le puede despojar de la muerte y, por lo tanto, debemos considerarla como un don de Dios”. Sirva el siguiente comentario de la Dra. Elizabeth Kübler-Ross para concluir esta reflexión: “Si te atreves a implicarte, a sentarte a su lado y ayudarle, así, a atravesar los estadios de la agonía, él, el moribundo, te ayudará a sentirte no solamente cómodo al cuidarlo sino también a aceptar un día ineludible, tu propia muerte con dignidad. Éste es, quizás, su regalo de despedida para ti”.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
DISTIMIA Y SU DIAGNOSTICO.
Dr. Juan Rogelio Ríos Morales.
Médico Militar, Psiquiatra y Mtro. en Psiconanálisis Humanista
Todos hemos escuchado hablar de los trastornos depresivos, sin embargo, inmediatamente pensamos en una depresión de cierta gravedad (trastorno depresivo mayor) y nos olvidamos que existen varios tipos de depresión tanto en la Clasificación Internacional de las Enfermedades en su décima revisión (CIE-10) como en el Manual Estadístico de la Enfermedades Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV-TR), entre estos trastornos depresivos se encuentra la Distimia (del griego dys- dificultad o desorden y thymós, mente, ánimo) padecimiento que por la intensidad de sus síntomas (leves a moderados), su curso crónico (al menos 2 años de evolución) y no episódico, pocas veces se diagnóstica como tal, habitualmente se piensa que es parte de una personalidad (“la persona es así”), sin embargo con un adecuado y oportuno diagnóstico y tratamiento estas personas logran hacer de su vida, una vida con mejor calidad y funcionalidad, ya que por lo general los síntomas de este padecimiento interfieren en múltiples áreas importantes de la actividad del individuo.
Cuando hablamos de Distimia (CIE-10) o Trastorno Dístímico (DSM-IV-TR) hablamos de un padecimiento crónico que se caracteriza por humor deprimido (o irritable cuando se trata de niños o adolescentes) que se mantiene durante la mayor parte de día y la mayoría de los días en forma estable. Las características principales del trastorno son los sentimientos de inadecuación, culpa, irritabilidad e ira, aislamiento social, pérdida del interés y descenso de la actividad y productividad. Habitualmente estos pacientes pueden ser sarcásticos, nihilistas, demandantes y quejumbrosos, no presentan síntomas psicóticos. Se producen cambios en el apetito o en los patrones de sueño, baja autoestima, pérdida de energía, lentitud psicomotora, disminución del impulso sexual, y preocupación obsesiva por asuntos de salud. El pesimismo, la desesperanza y el sentimiento de estar indefenso también son frecuentes en estos pacientes. Para realizar el diagnóstico, habitualmente se deben reunir ciertos criterios establecidos por la CIE-10 o el DSM IV-TR, los cuales son muy parecidos entre sí.
La distimia se encuentra en un 3 a un 5% de la población general pero sólo se diagnostica en un 30 a un 50% de las personas que la padecen, es más común entre las mujeres que entre los hombres, se observa más frecuentemente entre personas solteras, jóvenes y con bajos ingresos.
Este padecimiento tiene un origen multifactorial, es decir obedece a diversos factores entre los que se encuentran los biológicos y los psicosociales, de ahí la importancia de instaurar también, cuando se diagnostica, un tratamiento multimodal.
En las personas que padecen distimia se presenta un deterioro social importante y que incluso en la mayoría de las personas es el motivo que los hace acudir a consulta: divorcio, desempleo, dificultades sociales; dificultades para concentrarse y bajo rendimiento laboral o académico, además pueden presentar problemas de pareja por la repercusión en el ámbito sexual o de la incapacidad para mantener la intimidad emocional.
Existen otros padecimientos para los cuales, al presentar distimia, existe un mayor riesgo de contraerlos, y son, a saber, la depresión doble, que es un tipo de depresión en el cual coexisten el trastorno depresivo mayor y la distimia, y esto da al paciente un peor pronóstico. Otros de los padecimientos que se encuentran con frecuencia en la distimia son el abuso de alcohol y de otras sustancias, ya que se usan como una manera de afrontar el estado depresivo crónico, y la elección de algunas de estas es de acuerdo al contexto en el cual se desenvuelve la persona.
El tratamiento para los pacientes que presentan este trastorno, como se mencionó anteriormente, debe ser, idealmente, con un abordaje multimodal, es decir lo que mejor funciona es el tratamiento combinado: fármacoterapia, psicoterapia introspectiva (psicoanalítica), terapia cognoscitiva y conductual, entre otras. Para elegir el tratamiento adecuado el especialista se basa en las características individuales de cada paciente, y si se lleva a cabo un buen tratamiento, éste suele tener buenas tasas de efectividad.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¿ES POSIBLE LA PREVENCION DEL SUICIDIO?
Dr. Juan Rogelio Ríos Morales
Médico Psiquiatra, Psicoterapeuta y Mtro. en Psicoanálisis Humanista.
INTRODUCCION
El suicidio, tema interesante pero a la vez atemorizante, ya que aún quedan muchos tabúes alrededor de él, además despierta sentimientos desagradables y por lo general preferimos no saber de él. La mayor parte de los hombres amamos la vida y una de las fantasías más primitivas del hombre es la de ser inmortal y para ello, como raza humana y en todas las culturas, se crean dioses que sÍ lo son o mitos alrededor de la búsqueda de la perennidad del ser humano como el elíxir de la vida, la fuente de la eterna juventud, etc. Incluso Freud ya describía en sus escritos que el hombre adulto negaba la muerte y que el hombre no se veía a sí mismo muerto.
En 1942, el filósofo existencialista Albert Camus escribió: “solo hay un problema filosófico serio: el suicidio”, sin embargo esto no solo lo han tomado los filósofos sino que son el foco de atención de la Medicina a través de la psiquiatría además de especialistas en otras disciplinas como teólogos, juristas, demógrafos, sociólogos, psicólogos, epidemiólogos, literatos, artistas, historiadores, y un largo etcétera.
El suicidio es un modo de muerte, generalmente resultado de un patrón de comportamiento complejo, con múltiples facetas, es el resultado mortal de un proceso de larga duración marcado por una serie de factores que interactúan como son los culturales, sociales, situacionales, psicológicos y biológicos. El suicidio puede tener muchos determinantes, pero es siempre un intento de resolver un problema, aunque no de la mejor manera sino de una manera maladaptativa.
El paciente suicida presenta múltiples deseos con el hecho de quitarse la vida: venganza, poder, control, castigo, expiación, sacrificio, restitución, escape, dormir, rescate, renacimiento, reunión con la muerte, o una nueva vida. Pero presentan también la esperanza de ser rescatado, de llamar la atención, de comunicar desesperación, de solicitar ayuda; pero lo común a todo esto es que la motivación de llevar a cabo el suicidio es el cambio de algo en la situación actual.
El suicidio suele venir precedido de años de comportamiento o sentimientos suicidas y de planes y advertencias, en aproximadamente la mitad de los suicidios se ha encontrado un intento previo en la historia de la persona y por lo tanto esta pudo haber sido una oportunidad para la intervención en el suicidio. El suicidio tiene siempre un gran impacto entre los que sobreviven. Es un suceso amenazador no solo para los familiares sino también para la población cercana, incluyendo a las personas que trataron a la víctima y a compañeros de trabajo.
CONDUCTAS AUTODESTRUCTIVAS
Una falta de resonancia afectiva (dificultad para presentar angustia) puede llevar a algunas personas a presentar conductas suicidas arriesgando su vida y solamente así le encuentran sabor o sentido a su existencia, por ejemplo corredores de autos, toreros, paracaidistas, etc. Por otro lado, Karl Menninger explicó diversas conductas autodestructivas como formas veladas de suicidio, examinó ciertas formas de abuso de alcohol y de drogas, el descuido de indicaciones médicas por parte de personas seriamente enfermas, el fumar cigarrillos en exceso o la práctica de algunos deportes u ocupaciones con riesgos extremos como los mencionados anteriormente. Llega a la conclusión que ciertamente hay conductas que son intrínsecamente autodestructivas y otras que directa o indirectamente están asociadas con el riesgo de sufrir daños graves o aun la muerte, sin embargo no está justificado concluir que son formas veladas de suicidio, hay un elemento sin el cual difícilmente se puede hablar de suicidio: la intencionalidad, la intención es la clave de la definición del suicidio, en tanto no esté presente no podemos hablar de suicidio.
FACTORES DE RIESGO
Bajo el comportamiento suicida subyacen factores de protección y de riesgo, el equilibrio cambiante entre ellos es lo que explica el porque del cambio también en el riesgo suicida.
Hubo quien propuso que las personas que consumaban el suicidio y las que solamente lo intentaban constituían dos grupos diferentes, sin embargo la línea que demarca entre estas poblaciones se han vuelto difusas, quizá debido a la mayor disponibilidad de medios más letales. Por ejemplo se habla de que el suicidio es más frecuente en el sexo masculino y el intento de suicidio en las mujeres (Los hombres se suicidan 3 veces más que las mujeres pero las mujeres lo intentan 4 veces más), también el primero es más frecuente en personas de edad avanzada que entre los jóvenes quienes lo intentan más frecuentemente, por otro lado, el estar sólo en cuanto a pareja (viudo, divorciado o soltero) y la presencia de psicopatología también son factores de riesgo importante de suicidio.
FACTORES DE VULNERABILIDAD A LARGO PLAZO.
Existen factores a largo plazo que propenden a la vulnerabilidad para el suicidio como son: experiencias traumáticas en la infancia, abandono físico y emocional, hogares desestructurados, situaciones parentales inestables, violencia, abusos sexuales y físicos, incestos, padres que estaban en tratamiento psiquiátrico, alcohólicos o adictos a sustancias, además suelen tener malas relaciones, carecer de autoestima y experimentar desbordantes sentimientos de indefensión y desesperanza.
EL SUICIDIO EN MEXICO
En México suceden 2 suicidios por cada 100 000 habitantes, y se estima que los intentos de suicidio llegan a ser de 8 a 10 veces más alto, en el ámbito nacional, el medio más utilizado es la estrangulación. El uso de arma de fuego en casa habitación ocupó el segundo lugar junto con la ingesta de veneno.
SUICIDIO Y PATOLOGIA MENTAL
Virtualmente, todos los trastornos mentales conllevan un riesgo aumentado de suicidio, excepto el retraso mental y la demencia en etapas avanzadas. La depresión es la principal causa de suicidio presentando 20 veces más riesgo que la población en general; en otros trastornos del humor y psicosis del 10 a 15 veces más que lo esperado; en trastornos de ansiedad, de personalidad y por consumo de sustancias el riesgo es de 5-10 veces superior al esperado. En autopsias psicológicas se encontró que el 86-98% de los suicidas tenían un diagnóstico psiquiátrico mayor y del 5-44% tenían un trastorno de personalidad. Los diagnósticos más comunes en suicidio son: depresión mayor (30-31%), la dependencia a alcohol (17-24%) y la esquizofrenia (10-13%)
CONSIDERACIONES ACERCA DE LA PREVENCION
Existe una lista de preocupaciones actualmente sobre el tema del suicidio en el terreno de la salud pública:
-Las ideas suicidas y los intentos de suicidio son sorprendentemente comunes entre la población en general
- Elevado índice de suicidios y que últimamente se ha incrementado
- Fácil acceso a métodos letales de suicidio como fármacos psicotrópicos, armas de fuego, vehículos de motor
- Elevado consumo de alcohol y creciente abuso de sustancias
- Escaso tratamiento de trastornos psiquiátricos importantes como la depresión y la esquizofrenia
- Modelos de suicidio proyectados por los medios de comunicación
Entonces, si hablamos de estos problemas podemos hablar de cómo prevenirlos y la prevención está fundamentada en la predicción. Pero, ¿es posible predecir la evolución de una ideación suicida?, ¿Es posible predecir la ideación suicida? Es muy difícil responder categóricamente a estas preguntas en forma afirmativa, sin embargo existen 2 enfoques en la prevención del suicidio: las estrategias preventivas con respecto a la población, que están destinadas a reducir el riesgo en conjunto y las estrategias preventivas en poblaciones de alto riesgo.
ESTRATEGIAS CON RESPECTO A LA POBLACION
- Reducción de la disponibilidad de los medios para cometer suicidio
o Se basa en la evidencia de que el cambio en la disponibilidad y/o peligro de un método popular de cometer suicidio tiene un impacto en las tasas de suicidio. Muchos actos suicidas se realizan impulsivamente y por lo tanto si se dispone de un método peligroso es más probable que se produzca la muerte.
- Educación de los médicos de atención primaria
o Gran parte de la atención relativa a mejorar la detección de los individuos de riesgo tiene que ver con el control de la depresión en la práctica general
- Educación a la población con respecto a la enfermedad mental y su tratamiento
o El tratamiento eficaz de la enfermedad mental debe ser el tema central en la prevención del suicidio, no obstante la detección de las personas con trastorno dependerá de la conciencia que ellos mismos y cuantos le rodean tengan de los signos y síntomas del trastorno y de la voluntad de solicitar la atención apropiada.
- Organismos de ayuda
ESTRATEGIAS DE ALTO RIESGO
Consiste en detectar y tratar oportunamente las poblaciones que conllevan un elevado riesgo de realizar el acto suicida como son:
- Pacientes con trastornos psiquiátricos
- Pacientes con Intentos de suicidio previos
Por todo lo anterior, vemos que el suicidio es un acto muy complejo, es mucho más que un problema psiquiátrico, y aunque la parte central del abordaje pertenezca a esta área de la medicina, puede haber una prevención efectiva mediante la colaboración de diferentes disciplinas y con una buena red familiar y social. Como conclusión creo que la mejor manera para contrarrestar la tendencia al suicidio parece ser, finalmente, la promoción de la salud mental y de las actividades pertinentes a ella, así como la detección oportuna y tratamiento adecuado de los factores de riesgo.
Retomando a Camus, cierro con una frase que sintetiza todo lo hasta aquí expuesto: “únicamente a través de la toma de conciencia puede transformarse en una norma de vida lo que era una invitación a la muerte, rechazando así el suicidio”
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
